このブログでは、毎日科目を変えてお送りしています。
なぜかというと、早いうちに全科目に触れておくことで、社労士試験の全容がイメージしやすくなり、勉強のペースが掴みやすくなるからです。
なので、あまり構えずに「ふ〜ん、そうなんだ」くらいの気軽な気持ちで読んでみてくださいね。
今回は、健康保険法の「目的条文」にちなんだ過去問を取り上げました。
健康保険法の目的条文には業務災害以外の疾病や負傷などに対して保険給付を行うと規定していますが、
具体的にどのように当てはめられるのかを確認しましょう。
請負業務中に負傷した場合は健康保険が使える？
（平成28年問5D）
被保険者が副業として行う請負業務中に負傷した場合等、労働者災害補償保険の給付を受けることのできない業務上の傷病等については、原則として健康保険の給付が行われる。
解説
解答：正
問題文のとおりです。
被保険者が、請負業務中やインターンシップ中に負傷した場合など、労災保険の対象とならない場合には健康保険から保険給付を受けることができます。
では逆に、業務災害と疑われる場合はどうなるのでしょうか。
健康保険の立場としてはどのようになるのか下の過去問で確認しましょう。
業務災害が疑われる場合に健康保険の給付を行う？
（令和3年問9E）
被保険者又はその被扶養者において、業務災害（労災保険法第7条第1項第1号に規定する、労働者の業務上の負傷、疾病等をいう。）と疑われる事例で健康保険の被保険者証を使用した場合、保険者は、被保険者又はその被扶養者に対して、まずは労災保険法に基づく保険給付の請求を促し、健康保険法に基づく保険給付を留保することができる。
解説
解答：正
問題文のとおりです。
業務災害の場合は、健康保険の給付を受けることができず、労災保険が優先されるので、
業務災害による負傷等が疑われるときは、保険者は、被保険者（被扶養者含む）には労災保険の請求を促して、健康保険の給付を留保することができます。
さて、法人の代表者が業務中にケガなどをしても健康保険の給付を受けることはできません（労災保険の特別加入に入っていればそちらでの給付となります）。
ですが、ある条件を満たすと法人の代表者が業務での傷病に対して健康保険の給付を受けることができます。
では、その条件とは何だったでしょうか。
法人の代表者が業務中の傷病で健康保険の給付を受けるためには
（平成30年問10D）
被保険者が5人未満である適用事業所に所属する法人の代表者は、業務遂行の過程において業務に起因して生じた傷病に関しても健康保険による保険給付の対象となる場合があるが、その対象となる業務は、当該法人における従業員（健康保険法第53条の2に規定する法人の役員以外の者をいう。）が従事する業務と同一であると認められるものとされている。
解説
解答：正
問題文のとおりです。
法人の代表者等が、業務中の傷病で健康保険の給付を受けるためには、
- 被保険者が5人未満である適用事業所に所属している代表者等で
- 一般の従業員と同じ労務に従事している者
であることが条件となります。
つまり、一般の従業員に混じって同じ業務をしている場合ですね。
なので、法人の代表者としての仕事で、たとえば銀行に融資の相談に行っているときにケガをしても、
従業員の仕事に従事しているときのケガではないので、健康保険の給付は行われません。
今回のポイント
- 被保険者が、請負業務中やインターンシップ中に負傷した場合など、労災保険の対象とならない場合には健康保険から保険給付を受けることができます。
- 保険者は、被保険者の負傷等が業務災害によるものと疑われるときは、被保険者（被扶養者含む）には労災保険の請求を促して、健康保険の給付を留保することができます。
- 法人の代表者等が、業務中の傷病で健康保険の給付を受けるためには、
- 被保険者が5人未満である適用事業所に所属している代表者等で
- 一般の従業員と同じ労務に従事している者
であることが条件となります。
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