三方善しブログ〜社労士試験　独学合格法

今回は、高額療養費を取り扱った過去問を取り上げたいと思いますが、

高額療養費は、受験勉強している時は特に苦手でしたね。

計算問題が出るかも、というのが恐怖でしたし、70歳を境に要件が違うのもなかなか理解できずに苦労しました。苦笑

どうやって克服したかというと、計算問題が出たときは、そこで時間を浪費するリスクを考えて後回しにするのもアリ、と割り切り、

要件については、詰め込んで覚えてもすぐに忘れてしまうので、間隔を空けて何度も復習しましたね。

ご参考になれば幸いです。

それでは過去問を見ていきましょう。

1問目は、高額療養費の計算期間が論点になっています。

どこからどこまでの期間を区切りとするのかを確認していきますね。

 

高額療養費の計算期間は？

（平成24年問3E）

被保険者が3月15日から4月10日まで同一の医療機関で入院療養を受けた場合は、高額療養費は3月15日から3月31日までの療養に係るもの、4月1日から4月10日までの療養に係るものに区分される。

 

解説

解答：正

問題文のとおりです。

高額療養費は、同一の月に、一の病院等から受けた療養について判断されます。

なので、月をまたいで療養を受けている場合は、月ごとに計算されます。

また、転職をして同じ月内で協会けんぽから健保組合や共済に移動した場合、高額療養費はそれぞれの管掌で要件を判断されることになります。

それでは、高額療養費がどのように計算されるのかを見てみましょう。

次の過去問は、事例問題になっていますが、計算式がどうなっているのか確認しますね。

 

高額療養費の計算方法

（平成27年問2D）

70歳未満で標準報酬月額が53万円以上83万円未満の被保険者が、1つの病院等で同一月内の療養の給付について支払った一部負担金の額が、以下の式で算定した額を超えた場合、その超えた額が高額療養費として支給される（高額療養費多数回該当の場合を除く。）。
167,400円＋（療養に要した費用－558,000円）×1％

 

解説

解答：正

問題文のとおりです。

「70歳未満」で標準報酬月額が「53万円以上83万円未満」の高額療養費の計算式は、

「167,400円＋（療養に要した費用－558,000円）×1％」

となっています。

自己負担額ではなく、療養に要した費用を計算式に入れて、算定された金額を超えた額が高額療養費として支給される仕組みになっています。

で、一定以上の回数の高額療養費を受けていると、今度は多数回該当として、高額療養費の算定基準が変わります。

では、多数回該当の要件がどのようになっているのか、次の問題を見てみましょう。

 

高額療養費の多数回該当の要件とは

（平成26年問1A）

高額療養費多数回該当の場合とは、療養のあった月以前の12か月以内に既に高額療養費が支給されている月数が2か月以上ある場合をいい、3か月目からは一部負担金等の額が多数回該当の高額療養費算定基準額を超えたときに、その超えた分が高額療養費として支給される。

 

解説

解答：誤り

高額療養費の多数回該当は、療養のあった月以前12ヶ月以内に高額療養費が支給されている月数が、

「3か月以上ある場合をいい、4か月目から」多数回該当用の高額療養費算定基準額を超えた場合、

その超えた分が高額療養費として支給されますので、問題文は誤りです。

さて、次は特定疾病について見てみましょう。

特定疾病というのは、文字どおり、所定の疾病の療養の場合は、高額療養費の算定基準額が変わります。

どのように区別されているのか、下の問題を読んでみましょう。

 

特定疾病にかかる高額療養費

（平成28年問3E）

70歳以上の被保険者が人工腎臓を実施する慢性腎不全に係る療養を受けている場合、高額療養費算定基準額は、当該被保険者の所得にかかわらず、20,000円である。

 

解説

解答：誤り

70歳以上の場合、所得にかかわらず、高額療養費の算定基準額は20,000円ではなく、「10,000円」となっています。

70歳未満であれば、標準報酬月額が53万円以上の場合は20,000円です。

上記は、人口腎臓を実施する慢性腎不全に係る療養を受けている場合の要件であり、

血友病や抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群の場合は、年齢、所得に関係なく10,000円です。

では最後に、高額療養費の支給方法について確認しておきましょう。

高額療養費は、原則としては、被保険者からの申請で現金給付となっていますが、

一旦全額を病院側に費用を支払う形なので、なかなか大変ですよね。

ということで病院側に支払う現物給付の方式も認められています。

では、高額療養費が現物給付として認められるケースを見ておきましょう。

 

高額療養費が現物給付されるには

（平成24年問1C）

高額な薬剤費等がかかる患者の負担を軽減するため、同一医療機関での同一月の窓口負担が自己負担限度額を超える場合は、患者が高額療養費を事後に申請して受給する手続きに代えて、保険者から医療機関に支給することで、窓口での支払を自己負担限度額までにとどめるという現物給付化の対象となっているのは、入院医療に限られている。

 

解説

解答：誤り

高額療養費の現物給付は、入院医療に限られず、外来や訪問看護にも適用されます。

ちなみに、高額療養費を現物給付として受けるには、健康保険限度額適用認定証の交付を受けることが必要です。

 

今回のポイント

• 高額療養費は、同一の月に、一の病院等から受けた療養について判断されますので、月をまたいで療養を受けている場合は、月ごとに計算されます。
• 「70歳未満」で標準報酬月額が「53万円以上83万円未満」の高額療養費の計算式は、「167,400円＋（療養に要した費用－558,000円）×1％」となっています。
• 高額療養費の多数回該当は、療養のあった月以前12ヶ月以内に高額療養費が支給されている月数が、「3か月以上ある場合をいい、4か月目から」多数回該当用の高額療養費算定基準額を超えた場合、その超えた分が高額療養費として支給されます。
• 70歳以上の場合、所得にかかわらず、高額療養費の算定基準額は「10,000円」となっています。
• 高額療養費の現物給付は、入院医療に限られず、外来や訪問看護にも適用されます。