病気などを治す時に、保険外の内容の治療を受けると、保険適用のものも含めて健康保険が適用されないのが原則です。
ですが、一定の要件を満たしたものに関しては、保険適用の療養と併用できるようになっています。
保険外併用療養費には3種類あり、健康保険導入のための評価を行うための評価療養と患者申出療養と、予約診療や時間外診療が対象になる選定療養があります。
社労士試験でも何度か問われていますので、確認してみましょう。
予約診察の特別料金は保険適用？
（平成28年問7C）
被保険者が予約診察制をとっている病院で予約診察を受けた場合には、保険外併用療養費制度における選定療養の対象となり、その特別料金は、全額自己負担となる。
解説
解答：正
問題文のとおりです。
予約診察制をとっている病院で予約診察を受けた場合、保険外併用療養費制度における選定療養の対象となります。
したがって、予約診察にかかった特別料金は、全額自己負担となります。
治療とは直接関係のない料金には健康保険は適用になりませんよね。
次は、飛び込みで大病院などへ行った時の選定療養の問題です。
いきなり大病院に行っては、、、
（平成26年問1E）
被保険者が病床数100床以上の病院で、他の病院や診療所の文書による紹介なしに初診を受けたとき、当該病院はその者から選定療養として特別の料金を徴収することができる。ただし、緊急その他やむを得ない事情がある場合に受けたものを除く。
解説
解答：誤
「病床数100床以上」ではなく、『病床数200床以上」となります。
また、問題文にあるように、緊急その他やむを得ない事情がある場合に受けたものは除かれます。
それでは最後に、患者申出療養についての過去問です。
先進医療を推進するため！
（平成28年問3D）
患者申出療養とは、高度の医療技術を用いた療養であって、当該療養を受けようとする者の申出に基づき、療養の給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養として厚生労働大臣が定めるものをいい、被保険者が厚生労働省令で定めるところにより、保険医療機関のうち、自己の選定するものから患者申出療養を受けたときは、療養の給付の対象とはならず、その療養に要した費用について保険外併用療養費が支給される。
解説
解答：正
問題文のとおりです。
まさに先進医療に対応したものになりますね。
これらの治療法を評価することで、将来、健康保険に適用するかどうか決まるわけですね。
今回のポイント
- 保険外併用療養費には3種類あり、健康保険導入のための評価を行うための評価療養と患者申出療養と、予約診療や時間外診療が対象になる選定療養があります。
- 予約診察制をとっている病院で予約診察を受けた場合、保険外併用療養費制度における選定療養の対象となり、予約診察にかかった特別料金は、全額自己負担となります。
- 病床数200床以上の病院で、他の病院や診療所の文書による紹介なしに初診を受けたとき、当該病院はその者から選定療養として特別の料金を徴収することができます。
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