【ふわっと全科目を眺める】「社労士試験 健康保険法 保険外併用療養費」過去問・健保-93

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なので、あまり構えずに「ふ〜ん、そうなんだ」くらいの気軽な気持ちで読んでみてくださいね。

今日は、健康保険法から「保険外併用療養費」について見てみようと思います。

保険医療機関であっても、保険適用外の治療を受けると、本来療養の給付を受けられる治療なども保険適用外になってしまいます。

ですが、評価療養患者申出療養選定療養を受けたときは、保険診療部分について保険外併用療養費として支給されます。

では、保険外併用療養費がどのような仕組みになっているのか、過去問を通して見てみましょう。

 

食事療養は保険外併用療養費の対象になる?

(令和3年問3B)

食事療養に要した費用は、保険外併用療養費の支給の対象とはならない。

 

解説

解答:誤り

食事療養生活療養に要した費用についても、保険外併用療養費の対象となります。

つまり、被保険者が負担する食事療養標準負担額や生活療養標準負担額に相当する部分を除いた部分が保険外併用療養費として現物支給される形になります。

さて、次は患者申出療養について見てみたいと思います。

患者申出療養とは高度の医療技術を用いた療養で、

それを受けようとする者の申出に基づいて将来的に療養の給付の対象にするかどうかについて評価を行うことが必要な療養として厚生労働大臣が定めるものです。

では、この患者申出療養を受けるための申出方法について確認しましょう。

 

患者申出療養の申出方法

(令和2年問1C)

患者申出療養の申出は、厚生労働大臣が定めるところにより、厚生労働大臣に対し、当該申出に係る療養を行う医療法第4条の3に規定する臨床研究中核病院(保険医療機関であるものに限る。)の開設者の意見書その他必要な書類を添えて行う。

 

解説

解答:正

問題文のとおりです。

患者申出療養の申出をするときは、厚生労働大臣に対して、臨床研究中核病院の開設者の意見書などを添えて行います。

この臨床研究中核病院は、保険医療機関であることが必要です。

患者申出療養を受けるには、専門機関の口添えが要るということですね。

では最後に、選定療養について確認しましょう。

選定療養というのは、被保険者が自分で特別の病室予約診療などを選定して受ける療養のことを言います。

これは、大病院に紹介状を持たずに初診を受ける場合にも適用されます。

では、大病院とはどの程度の規模なのか、下の過去問を読んでみましょう。

 

大病院で選定療養になってしまうケースとは

(平成26年問1E)

被保険者が病床数100床以上の病院で、他の病院や診療所の文書による紹介なしに初診を受けたとき、当該病院はその者から選定療養として特別の料金を徴収することができる。ただし、緊急その他やむを得ない事情がある場合に受けたものを除く。

 

解説

解答:誤り

病床数が「200床以上」の病院に紹介状なしに初診を受けると選定療養となり、特別の料金として5000円以上がかかります。

歯科医師の場合は3000円以上となっています。

ただ、緊急その他やむを得ない事情の場合は選定療養となりません。

 

今回のポイント

  • 食事療養生活療養に要した費用についても、保険外併用療養費の対象となります。
  • 患者申出療養の申出をするときは、厚生労働大臣に対して、臨床研究中核病院の開設者の意見書などを添えて行います。
  • 病床数が「200床以上」の病院に紹介状なしに初診を受けると選定療養となり、特別の料金として5000円以上がかかります。

 

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