このブログでは、毎日科目を変えてお送りしています。
なぜかというと、早いうちに全科目に触れておくことで、社労士試験の全容がイメージしやすくなり、勉強のペースが掴みやすくなるからです。
なので、あまり構えずに「ふ〜ん、そうなんだ」くらいの気軽な気持ちで読んでみてくださいね。
今回は、健康保険法における「併給調整・支給制限」について見てみたいと思います。
健康保険法が他の法律と絡んだ場合に、給付がどんな影響を受けるのかなどについて、過去問を通して確認していきましょう。
同一の傷病について介護保険法の給付を受けることができるときは？
（平成29年問4イ）
被保険者に係る療養の給付は、同一の傷病について、介護保険法の規定によりこれに相当する給付を受けることができる場合には、健康保険の給付は行われない。
解説
解答：正
問題文のとおりです。
同一の疾病や負傷について、介護保険法の給付を受けることができる場合は、健康保険法の給付は行われません。
ただ、要介護者である患者の容態が急変して緊急で医療行為を行う必要があった場合には、健康保険法の療養の給付が行われることがあります。
さて、被保険者が少年院に収容されたり、刑事施設に拘禁された場合は、基本的に健康保険法の給付は行われませんが、
その被扶養者に対する給付はどうなるのでしょうか。
下の過去問で確認しましょう。
少年院などに収容されている被保険者の被扶養者に対する給付はどうなる？
（平成26年問8C）
保険者は、被保険者が少年院その他これに準ずる施設に収容されたときには、疾病、負傷又は出産につき、その期間に係る保険給付（傷病手当金及び出産手当金の支給にあっては、厚生労働省令で定める場合に限る。）を行わないが、被扶養者に係る保険給付を行うことは妨げられない。
解説
解答：正
問題文のとおりです。
被保険者がケガなどをしたときは、収容先の施設で治療してもらえるので健康保険法の給付は一部を除いて行われませんが、
被扶養者が給付を受ける権利まで奪ってしまうと無保険と同じ状態になってしまうので、被扶養者に対する給付までは制限されません。
それでは最後に、大規模な災害が起こって、災害救助法が発動された場合の健康保険について見ておきましょう。
災害救助法が発動された場合に健康保険法の給付はどうなる？
（平成29年問7D）
災害救助法が発動され、負傷した70歳未満の被保険者に対して都道府県から応急的な医療が行われた場合には、その費用の70％を健康保険が、25％を都道府県が負担することとされており、5％が被保険者の負担となる。
解説
解答：誤り
災害救助法が発動されると、その範囲で行われる医療は救助となるので、健康保険法は適用されず、公費で賄われることになります。
ちなみに、問題文にある自己負担分30％のうち25％を都道府県が負担をするのは、結核治療にかかる通院医療の場合の公費負担の割合です。
今回のポイント
- 同一の疾病や負傷について、介護保険法の給付を受けることができる場合は、健康保険法の給付は行われません。
- 被保険者が少年院などに収容された場合でも、被扶養者に対する給付は制限されません。
- 災害救助法が発動されたときは、健康保険法は適用されず、公費で賄われることになります。
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